Formål:

Formålet med denne procedure er at beskrive, hvordan der sikres en sammenhængende sundhedsfaglig dokumentation for de borgere, der modtager sundhedsfaglige ydelser via SSC Ringsted Kommune. 

Det er centralt, at denne dokumentation til hver en tid lever op til gældende lovgivning i henhold til sundhedsfaglig journalføring.

Hjemmesygepleje består i at:

 - Forebygge sygdom 

- Fremme sundhed 

- Yde sygepleje tilpasset den enkelte borgers behov 

- Udføre lægeordinerede behandlinger (fx sårpleje, øjendrypning, medicindispensering) 

- Yde omsorg, pleje og behandling til svært syge borgere (palliation)

Borgergruppe/ Borgerforløb/ Anden målgruppe:

Medarbejdere ansat i SSC Ringsted Kommune, og som dokumenterer i Nexus.

Ledelsen:

Ledelsen har ansvar for at:

• Sikre, at der er udarbejdet de relevante og påkrævede procedurer for den sundhedsfaglige dokumentation og det samlede sygeplejefaglige arbejde samt at medarbejderen er bekendt med disse.
• Sikre, at sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter besidder de rette kompetencer til at varetage den sygeplejefaglige udredning og derved sikrer en sammenhængende sundhedsfaglig dokumentation herunder opfølgning.
• Sikre, at alle øvrige medarbejdere ansat i den kommunale hjemmepleje – herunder vikarer – er i besiddelse af rette kompetencer til, samt har adgang til, at varetage den sundhedsfaglige dokumentation.

Kvalitetssygeplejersken

Kvalitetssygeplejersken har ansvar for at:

• Sikre en månedlig audit og ud fra denne at skabe et relevant læringsmiljø med henblik på at sikre netop den sammenhængende sundhedsfaglige dokumentation og helt overordnet sikre borgernes patientsikkerhed.

 Medarbejderen (herunder sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter): 

Medarbejderen har ansvar for at: 

• Følgende gældende procedure og arbejdsgange for den sundhedsfaglige dokumentation.
• Sige fra overfor sygeplejefaglige opgaver – herunder dokumentation -  som denne ikke vurderer at kunne varetage på en kvalificeret og patientsikker måde.

Dokumentation og kvalitetsovervågning:

Dokumentation: 

Her henvises til Dokumentation Ældre og Sundhed del 1 og del 2 samt lokale arbejdsgange for den sundhedsfaglige dokumentation i SSC Ringsted Kommune.

Kvalitetsovervågning:

I Ringsted Kommune iværksætter Hjemmeplejens kvalitetssygeplejerske X 1 hver måned, hvor der udføres intern audit på 10 borger-journaler. På baggrund af denne audit kan relevante lærings-områder identificeres og udbedres – og patientsikkerheden derved sikres. 

Yderligere er der et kontinuerligt fokus på læring og utilsigtede hændelser, for derigennem at øge patientsikkerheden for den enkelte borger. 

Indsats: De sygeplejefaglige tiltag, der iværksættes på baggrund af en aktuel/potentiel tilstand.

Problemområde: 12 sygeplejefaglige problemområder. Derudover har Ringsted Kommune tilføjet et ekstra område omkring medicinhåndtering: 

1) Funktionsniveau: Indsatser med henblik på at øge borgerens evne til at klare sig bedst mulig i dagligdagen herunder aktiviteter i daglig husførelse. Omhandler også problemer med personlig pleje og daglige aktiviteter 

2) Bevægeapparat: Indsatser i forbindelse med problemer med mobilitet og bevægelse 

3) Ernæring: Indsatser i relation til borgerens ernæringstilstand, ernæringsbehov og ernæringsproblemer. Dette indbefatter både indsatser, der retter sig mod faktorer som kost, appetit, tørst, spisevaner, der påvirker spisning, samt indsatser i forhold til over- og undervægt. Yderligere omhandler det problemer med væskeindtag og fødeindtag samt hensigtsmæssig vægtændring og problemer med over/undervægt. 

4) Hud og slimhinder: Indsatser i relation til forandringer og gener i hud, slimhinder og væv, særligt med fokus på sårbehandling. Da sårbehandling udgør en særlig stor del af hjemmesygeplejen, er indsatsen inddelt i underkategorier for at kunne følge udviklingstendenser på området: 

Problemer med 

• kirurgisk sår
• diabetiske sår
• cancersår
• tryksår
• arterielle sår
• venøse sår
• blandingssår
• traumesår

Samt andre problemer med hud og slimhinder 

5) Kommunikation: Indsatser i relation til borgerens evne til at gøre sig forståelig og forstå andres kommunikation, fx i relation til forventningsafstemning, etnicitet, hørelse, syn eller tale. 

6) Psykosociale forhold: Indsatser i relation til psykisk pleje og omsorg, social støtte, mestringsevne, misbrug samt støtte til andre følelsesmæssige situationer og sygdomsoplevelser, fx sorg, utryghed, uro, aggressivitet, arbejdsevne og følelser i forhold til familien – herunder problemer med socialt samvær og emotionelle problemer. Yderligere også problemer med misbrug samt mentale/psykiske/psykiatriske problemer 

7) Respiration og cirkulation: Indsatser i relation til borgerens respirations- og cirkulationsproblemer. 

8) Seksualitet: Indsatser i relation til fx samlivsproblemer som følge af sygdom eller lægemidler. Problemer med seksualitet 

9) Smerte og sanseindtryk: Indsatser i relation til smerte og sanser: Akutte smerter/periodevise smerter/kroniske smerter. Yderligere også problemer med syns-, føle- og lugtesans samt med hørelsen samt smagssans.

10) Søvn og hvile: Indsatser i relation til søvn- og hvileproblemer herunder døgnrytmeproblemer.

11) Viden og udvikling: Indsatser i relation til fx behov for information eller undervisning, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, hukommelse, kognitive problemer, forebyggelse, egenomsorg. Herunder også problemer med hukommelse samt indsigt i behandlingsformål/sygdomsindsigt og kognitive problemer.

12) Udskillelse af affaldsstoffer: Problemer med vandladning/urininkontinens og problemer med afføringsinkontinens og problemer med mave og tarm. Problemer med væske fra dræn 

13) Medicinhåndtering: Indsatser i relation til medicinhåndtering, herunder observation, bivirkning, medicinadministration og –dispensering. Yderligere også håndtering af I.V.-medicin.

SUL: Sundhedsloven.

Sygeplejefaglig udredning: Forløbet indledes med en udredning, der klarlægger helbredsforhold og sammenhæng. Udredningen danner baggrund for en forståelse af borgerens problemstillinger og et tilbud om en konkret, målrettet sygeplejefaglig indsats

Tilstand: Vælges når den sygeplejefaglige uderedning identificerer et behov for en sygeplejefaglig indsats.

• Dokumentation Ældre og Sundhed del 1 og del 2. samt lokale arbejdsgange for den sundhedsfaglige dokumentation i SSC Ringsted Kommune.
• Ringsted Kommunes Kvalitetsstandard for Hjemmesygepleje
• Indsatskatalog SUL
• Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler: https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2018/530
• Den ældre medicinske patient: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2016/Styrket-indsats-for-den-aeldre-medicinske-patient.ashx?la=da&hash=8F69A91EB3B59BC7AF2ABA646A7089D99BCD660E
• Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed: https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2009/1219 /https://www.retsinformation.dk/eli/mt/2009/115
• Procedure for UTH Ringsted Kommune
• Procedure for medicinhåndtering - Hjemmeplejen
• Procedure for Information og samtykke Ringsted Kommune
• Procedure for dokumentation i overgangen til Nexus - eksterne vikarer