Formål:

Formålet med denne procedure er at beskrive, hvor den enkelte sundhedsperson skal forholde sig i forhold til indrapporteringen af utilsigtede hændelser: Det vil sige en beskrivelse af såvel arbejdsgange som processen.

Det overordnede formål er at skabe en platform for læring ud fra de utilsigtede hændelser med det formål på sigt at nedsætte risikoen for fejl v. eksempelvis medicinhåndtering. Registrering af utilsigtede hændelser er en del af arbejdet med patientsikkerheden. Og har primært til formål at gøre organisationen bedre til at skabe systematisk opmærksomhed og læring om de fejl, der kan undgås og derved forebygge, at de sker igen. Og handler ikke om at hænge enkelte medarbejdere ud.

Borgergruppe/ Borgerforløb/ Anden målgruppe:

Medarbejdere ansat i SSC der udfører eller bliver opmærksom på utilsigtede hændelser ved sundhedsfaglig virksomhed.

Ansvar og kompetencekrav:

Ledelsen:

Ledelsen har ansvar for at:

• Der er udarbejdet relevante procedurer og arbejdsgange i henhold til arbejdet med utilsigtede hændelser.
• Alle medarbejdere er informeret om og kender til disse procedurer og arbejdsgange

Risikomanager: 

Risikomanager har ansvar for at:

• Tildele alle indrapporterede utilsigtede hændelser med relevans til hjemmeplejen til hjemmeplejens kvalitetssygeplejerske.

Medarbejdere: 

Den enkelte medarbejder har ansvar for at:

• Kende til og følge procedurer og arbejdsgange i henhold til arbejdet med utilsigtede hændelser

Kvalitetssygeplejerske:

Kvalitetssygeplejersken har ansvar for at:

Sagsbehandle alle indrapporterede utilsigtede hændelser i henhold til gældende procedurer, arbejdsgange og lovgivning.

Dokumentation og kvalitetsovervågning:

Se fremgangsmåde.

Utilsigtede hændelser dokumenteres via DPSD. 

Utilsigtet hændelse:Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der kan forekomme i forbindelse med udførelsen af sundhedsfaglig virksomhed, som forvolder skade, eller som kunne have forvoldt skade på borgeren. Hændelsen er utilsigtet, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. De utilsigtede hændelser kan omhandle:

• Medicinering
• Fald og andre ulykker
• Infektioner
• Selvskade
• Overlevering af information, ansvar og dokumentation (patientovergange)

Ved her og nu utilsigtede hændelser vedrørende medicinfejl, kontaktes SSA, sygeplejerske, borgers læge eller vagtlæge, for at høre om der skal handles på noget i forhold til hændelsen. Dette dokumenteres i Nexus, og det dokumenteres i UTH at der er taget kontakt til autoriseret sundhedsperson.

Samlerapportering: Samlerapportering blev indført i 2020 og er en samlet måde at rapportere bestemte utilsigtede hændelser på i kommunerne. I stedet for at rapportere den enkelte hændelse til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) registreres de på et papirskema, der ligger fremme på arbejdspladsen. Rapporteringsmetoden anvendes kun til utilsigtede hændelser, hvor patienten er faldet, har pådraget sig en infektion eller i forbindelse med medicinhåndtering. Alle øvrige hændelser skal rapporteres til DPSD enkeltvis.

Hændelsesanalyse: Hvad skete der/hvordan kunne det ske/hvad ændrer vi/hvordan følger vi op på det.

Kerneårsagsanalyse: Forløb med indkaldelse af implicerede aktører herunder kommunal risikomanager. Der føres referat som uploades sagen i DPSD.

• https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2011/1
• Procedure for medicinhåndtering Ringsted Kommune
• Styrelsen for Patientsikkerhed: https://stps.dk/da/laering/utilsigtede-haendelser/
• Dansk patientsikkerheds database  https://stps.dk/da/laering/utilsigtede-haendelser/adgang-til-dansk-patientsikkerhedsdatabase/