INDHOLD: 

1.Identifikation af borger med eventuelle palliative behov

2.Palliationsudredning

3.Fremadrettet palliativt forløb

4.HLR og behandlingstestamente

5.Palliative symptomer samt lindring af disse i tidlig-, sen- og terminal fase

6. Terminalerklæring, grøn ernæringsrecept samt §122/sygeplejeremedier

7. Standard-bestillingsliste på sygeplejeremedier via §122

8. Terminalbevilling på gratis medicin

9. Palliativ medicinering

10. Medicinering via subkutan kanyle

11. Praktisk brug af medicin/subkutan kanyle

12. Uafvendeligt døende

13. Ved mors

14. Pårørendebesøg efter mors

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Identifikation af borger med eventuelle palliative behov:

Hvis det opleves at borgers almentilstand forværres, kan det være tegn på at borger er palliativ. Personalet kan her bruge Surprise question: ”Ville jeg blive overrasket, hvis denne patient dør inden for de næste 6-12 måneder?” Hvis nej, udfyldes ændringsskema. Hvis borgeren herefter triageres gul/rød, skal sygeplejersken, ved triageringsmødet, vurdere om borger skal tages op på borgermødet.

Ved borgermødet kan anvendes SPICT-4all. Ved positiv SPICT-4all, som er tegn på at der kan være palliative behov, skal sygeplejersken planlægge besøg til en palliativ udredning. Borgeren kan herefter igen triageres grøn.  https://www.spict.org.uk/spict-4all/spict-4all-dk/

2. Palliationsudredning:

Sygeplejersken planlægger herefter besøg til palliationsudredning, ved brug af indsatsen ”Psykisk pleje og støtte kompleks” samt ”Sygeplejefaglig udredning”. Begge indsatser oprettes under den aktive tilstand ”Problemer med daglige aktiviteter”. 

”Psykisk pleje og støtte kompleks” samt ”Sygeplejefaglig udredning”  kan bruges x 2 og skal leveres inden for 14 dage. 

Palliationsudredning via ”Psykisk pleje og støtte kompleks” samt ”Sygeplejefaglig udredning”, kan indeholde:

• Opstart af ACP/FPB-samtale.  https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/~/media/79CB83AB4DF74C80837BAAAD55347D0D.ashx
• EORTC/PRO-PAL.
• Gennemgang af medicinskema inkl. forslag til ændringer.
• Oplysning om mulighed for plejeorlov, ved terminalerklæring.

Opmærksomhedspunkter:

Behov for hjælpemidler, terminalerklæring til §122, terminaltilskud til gratis medicin via SST, behandlingsniveau (herunder HLR), evt. åben indlæggelse, behov for koordinerende besøg med praktiserende læge, inddragelse af tværfaglige samarbejdspartnere, behov for specialiseret palliation via palliativ enhed med videre.

Vær opmærksom på borgerens ret til at frabede sig information om egen helbredssituation.

Respektér hvis borger giver udtryk for, at de ikke ønsker at der sættes ”udløbsdato” på diagnosen eller de tror på et mirakel om helbredelse. Giv ikke håb for noget, der ikke er realistisk eller giv ikke udtryk for, at der ikke er noget at gøre: Der er altid mulighed for at behandle symptomer og lindre.

Inddrag de pårørende i det omfang som de og den syge, ønsker. 

Når den palliative udredning er udført, skal indsatserne ”Psykisk pleje og støtte kompleks” samt ”Sygeplejefaglig udredning” afsluttes, og indsatsmål og handlingsanvisninger skal inaktiveres.

3. Fremadrettet palliativt forløb.

Indsatsen ”Palliation/terminalpleje kompleks” kan herefter oprettes, under tilstanden ”Problemer med daglige aktiviteter” til videre forløb. Frekvensen af besøg, vurderes af sygeplejerske. Tilstandsdetaljer ændres som udgangspunkt, ikke. 

Når indsatsen oprettes, skal borger vurderes ift. kompleksitet og stabilitet, så sygeplejersken kan vurdere, hvilke faggruppe der skal levere indsatsen.

Hvis der opstår et palliativt problem/tilstand, som kræver en aktiv indsats, skal den relevante tilstand og indsats oprettes selvstændigt. 

De relevante SUL-tilstande tilrettes løbende i henhold til rammerne for den sundhedsfaglige udredning.

Pleje af palliative borgere i både ikke-komplekse og komplekse forløb kan udføres af alle faggrupper. Plejen omfatter den grundlæggende pleje så som lejring og personlig pleje. Indsatsen er en SEL-ydelse og kan søges af alle faggrupper. Teamleder kontaktes ved behov for individuel undervisning i de enkelte forløb. 

4. HLR og behandlingstestamente: 

Sygeplejerske/Social og sundhedsassistent kontakter behandlingsansvarlig læge ved behov for stillingtagen til behandlingsniveau herunder HLR, og dette noteres i Nexus. Hvis borgers situation ændres, kontaktes behandlingsansvarlig læge ligeledes.

Hvis borger selv tilkendegiver ønske om, at der ikke skal iværksættes/fortsættes livsforlængende behandling, er fremgangsmåden som følger:

• Borgeren informeres om muligheden for at oprette et behandlingstestamente.
• Sygeplejerske/Social og sundhedsassistent kontakter behandlingsansvarlig læge, som skal vurdere om borgeren er habil samt informere borgeren om konsekvensen af beslutningen.
• I situationen, hvor en borger af en læge bliver konstateret inhabil, kan et eventuelt behandlingstestamente findes på FMK-online.

5. Palliative symptomer samt lindring af disse i tidlig-, sen- og terminal fase:

Smerter: 

Årsager: En ydre eller indre påvirkning der beskadiger eller truer med at beskadige en del af kroppen.

Smerter kan være kroniske eller akutte. Kan deles op i smerter relateret til aktivitet, gennembrudssmerter eller hvilesmerter. Deles op i:

• Somatiske nocicetive smerter (fra knogler, bindevæv og muskler). Ofte følsomme for opoider.
• Viscerale nociceptive smerter (fra indre organer). Ofte følsomme for opoider.
• Neuropatiske smerter (fra beskadiget/irriteret nervevæv). Ikke altid følsomme for opoider men for antiepileptika såsom gabapentin og pregabalin.

Smerteanalyse udføres ved behov og følgende registreres: Årsag, lokalisation, type (somatisk, visceral, neuropatisk), sværhedsgrad, udløsende og lindrende faktorer, gennembrudssmerter, smerteintensitet i hvile og ved belastning (brug eventuelt NRS-skala).

Behandling: Mål for smertebehandling: smertefrihed i hvile og acceptabel lindring ved belastning/aktivitet.

• Ofte opstartes med depotmorfin pr os 5-10 mg x 2 samt hurtigvirkende morfin pn. Dosis justeres efter 2-3 dage på baggrund af respons og pn-forbrug.
• Alternativt startes op med 5-10 mg hurtigvirkende morfin pn. Forbruget registreres i 2-3 dage hvorefter det direkte omkonverteres til depotmorfin.
• Pn-dosis skal være 1/6 af total døgndosis af opoider.
• Hvis borger har dårlig nyrefunktion eller ikke tåler morfin, forsøges med oxycodon, som omdannes via leveren.
• Hurtigvirkende peroral morfin virker i 4-5 timer. Hurtigvirkende peroral oxycodon virker i 6-8 timer. Begge præparater virker i 12 timer som depot.
• Der er flere bivirkninger ved hurtigvirkende opoider. Derfor bør der, ved vedvarende behandling, primært gives depot.
• Når borger bruger pn-dosis 3-4 gange/døgn, bør det vurderes om borger skal øges i depot.
• Ved fentanyl-plaster er effekten langsomt indsættende, og den er derfor ikke egnet når der skal op- eller nedtitreres ofte.
• Metadon kan bruges som depot-opoid, men er vanskelig at regulere. Behandling sker derfor i samarbejde med specialist i palliativ medicin. Metadon virker på både somatiske, viscerale og neuropatiske smerter.
• Husk altid laxantia ved opoid-behandling for at forebygge obstipation.
• Antiepileptika mod nervesmerter har også effekt på ringe nattesøvn samt angst. Der startes med en enkelt dosis til natten. Kan optrappes cirka hver 3. dag til effekt.
• Steroider kan have god effekt ved knoglemetastaser, cancersår og initiale smerter efter strålebehandling. Ofte startes med t. prednisolon 25-50 mg mane. Prednisolon dæmper ødem omkring tumorvæv, og kan således virker smertestillende.
• Spasmolytika: For muskelsmerter, eventuelt tbl. baklofen 5 mg x 1-3. Kan optitreres.
• For koliksmerter: eventuelt subkutan injektion. Glykopyrroniumbromid 0,2 mg x 3-6.
• Strålebehandling virker smertestillende ved knoglemetastaser samt medullært tværsnitsyndrom.
• Non-farmakologisk behandling: afspænding, massage, varme/kuldepakninger, akupunktur, nærvær, omsorg, musik, samtale, eventuelt med psykolog og/eller præst.

Fatique: 

Årsager: Cytokiner på grund af tumorbyrde, medicin, anæmi, kakeksi, infektion, dehydrering, hypercalcæmi, hypoxi, påvirkning af organer, smerter, kvalme og/eller angst. 

Behandling: behandl årsag hvis relevant. Lindre diverse symptomer som kan give fatique eksempelvis smerter, kvalme, angst. Forsigtig motion/bevægelse, psykosociale interventioner. Revidér eventuelt i medicin.

Forsøg eventuelt med prednisolon: Opstart 50 mg dgl. i 3 dage. Gives senest kl. 14. Stop igen hvis der ikke er effekt efter 3 dage. Ved effekt kan der fortsættes. Kan også bruges som pn.

Depression:

Årsager: At leve med livstruende sygdom. Familiære og psykosociale faktorer. Medicin. Metaboliske forstyrrelser. Tidligere depressive perioder.

Behandling: Psykoterapi, samtale med psykolog, sygeplejerske eller læge, præst. Massage. 

Medicinsk behandling vælges efter sværhedsgrad, appetit, søvn og restlevetid. 

SSRI (specielt sertralin som har mindst interaktion med andre præparater) NaSSA (mirtazapin) 15-45 mg/dag. Gives nocte på grund af den sløvende effekt), samt TCA (amitriptylin, nortriptylin max 100mg/dag). 

Effekt på behandling ses efter 2-4 uger.

Kvalme og opkastning:

Årsager: 

• Udløst fra CNS på grund af medicin, hypercalcæmi, uræmi, leverinsufficient/metastaser, forhøjet tryk i hjernen, cytokiner/tumorprodukter, sygdomme i det indre øre.
• Udløst fra mave/tarmkanalen på grund af svampeinfektion, forsinket ventrikeltømning, tumortryk på grund af. ascites, gastritis, ileus, obstipation, følger efter strålebehandling.
• Psykiske årsager på grund af. angst/frygt, depression, smerter.

Behandling: Fjern om muligt den udløsende årsag.

Farmakologisk behandling: 

• Ved gastroparese: domperidon/metoclopramid.
• Ved tarmobstruktion: haloperidol, robinul, prednisolon.
• Ved cerebral/psykisk komponent: haloperidol, prednisolon, antihistamin.
• Kemisk/metabolisk kvalme: haloperidol, metoklopramid, gastro-timelets.
• Ved cytostatika: ondansetron. Ved kvalme uden sikker årsag: forsøg med domperidom. Ved manglende effekt, forsøg med haloperidol. Derefter ondansetron eller prednisolon.

Metoclopramid har mange bivirkninger og må ikke gives ved mistanke om subileus/ileus.

Appetitløshed og kakeksi/vægttab:

Årsager: kvalme/opkastning, obstipation, dehydrering, almen svækkelse, mundsvamp, tør mund, gastritis, lægemidler, antineoplastik behandling, psykosociale faktorer. 

Behandling: Fjern om muligt den udløsende årsag. Eventuelt prednisolon 25-50 mg. Pr. os morgen. Vurdér effekt efter 1-2 uger. Seponér ved manglende effekt. Fortsæt 4-6 uger ved effekt, herefter udtrapning da effekt aftager, og bivirkninger ved langtidsforbrug forekommer. Kan gentages senere i forløbet. Mirtazapin 15-30 mg/døgn ved samtidig depression.

Parenteral ernæring er sjældent indiceret men kan være en mulighed tidligt i forløbet ved tarmobstruktion og hos borgere med synkebesvær. Ernæringsdrikke har en effekt tidlig og sen-palliativ fase. Er ikke indiceret i den terminale fase, da protein ikke kan optages og kan give problemer i mave-tarmkanalen i form af diarré og smerter.

Dyspnoe:

Årsager: bronkial obstruktion, lungestase, infektion, anæmi. Der kan opleves dyspnoe upåagtet normal saturation. 

Behandling: Behandl udløsende faktor, hvis muligt. Ellers er morfin førstevalg på grund af morfins påvirkning af følgende: 

• Respirationscentret hvor CO2-sensitiviteten nedsættes. Er angstdæmpende, virker alment sederende og nedsætter hermed iltforbruget.
• På hjerte/kredsløb hvor det giver perifer vasodilatation, nedsat tilbageløb, nedsat tryk i lungekredsløbet og nedsætter dermed iltforbruget.

Morfin kan både gives som anfaldsbehandling og som fast forebyggende behandling. 

Ved behov for hurtig effekt, kan gives oramorf-dråber (=morfin-dråber). 1 dråbe=1,25 mg morfin. Bruges ofte ved dyspnoe samtid med angst. Kan bruges forebyggende og ved anfald af dyspnoe og virker inden for få minutter. 

Morfin-naive: opstart med 3 dråber. Øg med 1 dråbe, til effekt. 

Hvis borger er i behandling med anden morfin-type, kan opstartes med 4-10 dråber, alt efter den faste dosis morfin. Øg her med 2-3 dråber ad gangen, til effekt. Kan gentages efter behov. Dråberne optages fra mundslimhinden og bør holdes i munden i 1-2 minutter, før de synkes. Kan doseres på en teske. De kan også doseres i et medicinbæger til senere selvadministration. 

Undgå mad/væske de efterfølgende 5 minutter. OBS laxantia.

Angst:

Årsag:Angst for at dø, smerter, åndenød, tab af funktioner, fysiske begrænsninger, afhængighed af andre. 

Socialt relateret i forhold til børn, afsked, økonomi, bolig. 

Behandling: Afklar angsten. Farmakologisk behandling: Oxazepam 10-15 mg pn/lorazepam 1 mg pn (kan tygges ved behov ved hurtig effekt) /citalopram 10-20 mg eller mirtazapin 15-45 mg nocte/pregabalin 25 mg x 2. (optitreres). Ved samtidig søvnbesvær: eventuelt zopiklon 3,75-7,5 mg nocte. Terminalt eller ved manglende evne til per os medicin: inj. S.c. midazolam (1)-2,5-(5) mg p.n.

Delir:

Op til 80 % af alle terminale syge får delir. Ofte inden for de sidste 14 dage. Tænk delirium (akut organisk psykosyndrom) hos borgere, der ændrer adfærd, bliver urolige eller uklare, over et kort tidsrum. Søg efter årsag. 

Årsager: smerter, urinretention, obstipation, infektion, dehydrering, elektrolytforskydelser, hypercalcæmi, medicin, hypoxi, hjernetumorer/metastaser, stressfyldt miljø, abstinenser osv. 

Typer af delir:

• Hyperaktivt delirium: Viser sig ved en ændret adfærd med vrangforestillinger, ofte synshallucinationer, aggressivitet og ændret døgnrytme. Cirka 30 % af tilfældene.
• Hypoaktivt delir (som hyppigt overses, da borgeren er helt stille): Borgeren er præget af inaktivitet, passivitet, træthed, vrangforestillinger og hallucinationer. Tilstanden kan forveksles med en depression. Cirka 20 % af tilfældene
• En blandet form med både hyper- og hypoaktivt delir.

Overordnet skelnes imellem angst, demens, psykose og delirium:

Angst: Ingen bevidsthedssvækkelse. Kan korrigeres. Demens: Symptomer er sket over tid. Psykose: ofte hørehallucinationer. Er ikke ofte ikke selv bevidste om at der er tale om hallucinationer.

Delir: Svingende hallucinationer, ofte synshallucinationer. Ved delir kan den syge ofte selv fortælle at de har hallucinationer.

Det er ALTID en læge, som diagnosticerer delir. Der bør udføres CAM-screening inden kontakt til lægen.

Link til CAM-screeningsskema: CAM

Behandling: Ved behandling af delir, skal der først forsøges med non-farmakologiske tiltag, så som lys, ur, kalender, fast personale, billeder af kendte ansigter, klar kommunikation som evt. kun kræver ja/nej-svar. 

Ved svære tilfælde: bliv hos borgeren og bevar roen. Undgå konfrontation, så er det lettere at få tilladelse til at give medicin. Forklar tydeligt, hvad der foregår. Optræd respektfuldt, så borger føler sig imødekommet. Søvn kan være en god behandling som giver hjernen ro, ved kraftig uro.

Hvis der ikke er den ønskede effekt af non-farmakologisk indsats, kan medicinsk behandling overvejes:

Antipsykotika:

1. valg: serenase (haloperidol). Lettere sederende. Loftet er meget lavt på grund af. ekstrapyramidale symptomer. 0,5-1 mg sc. eller per os pn max 20mg/dag. Der stoppes dog ofte ved 10mg/dag. Start langsomt op med 0,5-2 mg sc. x 2-3 pr døgn. Hvis det tolereres godt og uden bivirkninger, kan øgning overvejes. Ved over 4,5 mg/dag er der øget risiko for ekstrapyramidale symptomer. Hvis der ikke er effekt ved 6 mg pr døgn, skal der være lægekontakt. 

Ofte 1 mg subkutant x 6 dgl. Det er ineffektivt, hvis det kun gives som pn. Hvis der er tale om terminalt delir, er det vigtigt at det gives frem til mors. Der kan evt. suppleres med midazolam hvis der er voldsomt delir. 

OBS: man kan blive mere delirøs, da benzodiazepiner kan udløse delir i sig selv.

Alternativt kan olanzapin eller risperidon anvendes.

Zyprexa – (olanzapin - Fordel er at det fås som smeltetablet. Startdosis 1,25 – 2,5 mg x 1/døgn per os Vedligeholdelsesdosis 1,25 – 20 mg/døgn per os

Risperidon – Startdosis 0,5 mg x2/døgn per os Vedligeholdelsesdosis 0,5 – 2,0 mg x 1-2/døgn per os

Nozinan – meget sederende. Til dem som er MEGET urolige. Gives som regel ikke i hjemmet da det mere eller mindre er en specialistopgave, fordi man ofte kommer op i meget høje doser.

12,5-25 mg pr os. Max 600 mg/dag.

6,25-12,5 mg subkutant pn max 300 mg/dag.

Hypoaktiv delirium er svært at behandle. Nogle forsøg har vist at haloperidol har bedre effekt end olanzapin.

Hvis der udelukkende gives benzodiazepin til en delirøs patient, vil borgeren nok falde til ro, men vil fortsat være forpint af psykosen. Benzodiazepin bør derfor kun gives sammen med antipsykotika og kun ved stærk uro og angst. 

Behandlingen kan vare fra få dage til flere uger.

Hos den døende patient med terminalt delir kan palliativ sedering være nødvendig. 

Dysfagi: 

Årsager: Cancer i esophagus, CNS, hoved-hals og mediastinum, samt efter strålebehandling, medicin, mundtørhed, svamp, almen svækkelse, kirurgi og kognitive problemer. 

Symptomer: Vægttab, hosten, spytflåd, opkastninger og aspirationspneumonier.

Behandling: Ergoterapi, eventuelt morfingel, behandling af canceren, medicin-sanering, behandling af svamp, sonde, stent, glukokortikoider for peritumoralt ødem samt fortykningsmidler til væske.

Brug EORTC/PRO PALL ved store ændringer i borgers symptomer.

6. Terminalerklæring, grøn ernæringsrecept samt §122/sygeplejeremedier:

Når der er en estimeret restlevetid på få uger til få måneder, er der mulighed for at behandlingsansvarlig læge udfærdiger en terminalerklæring. Hvis der ikke foreligger terminalerklæring, kan sygeplejerske kontakte læge med henblik på udfærdigelsen af denne. Når den foreligger, kan der søges gratis ernæringstilskud og sygepleje-remedier via §122 og §112.

Ernæringstilskud via grøn ernæringsrecept:

• Bed læge om at lave ”grøn ernæringsrecept” med følgende ordlyd:
• ”Ernæringstype 1. Kontakt borger på tlf. og aftal nærmere omkring enheder og smag. `Ernæringstype 1` dækker alle former for ernæringstyper. Hvis borger kun ønsker et enkelt præparat, kan præparatnavnet skrives på recepten, og borger kontaktes ikke før levering.
• Bed læge om at sende den grønne recept til Mediqdanmark via sikker mail: diaetist@mediq.com. Eller op-load recepten via følgende link: https://mediqernaering.dk/patient/gron-ordination/?gclid=EAIaIQobChMIzbuM8tSJ-AIVgoxoCR045gCwEAAYASAAEgJKtvD_BwE
• Mediqdanmark kontakter herefter borger pr telefon for at aftale smag, typer og antal enheder pr. levering, hvis det er registreret på recepten. Ernæringen sendes hjem til borger. Ringsted Kommune har yderligere aftale med Nutricia.

Det er VIGTIGT at registrere, om recepten går til Mediqdanmark ELLER Nutricia, da bevillingen fra Myndighedsenheden sendes, hvor den grønne recept er. Apotekerne har ikke aftale med Ringsted Kommune og der gives derfor ikke tilskud på borgers egenbetaling på 40% af udgiften, hvis recepten sendes til et apotek.

• Send herefter opgave via internt samarbejde – team administration med overskriften ”grøn ernæringsrecept via §122, med teksten ”Der ansøges om bevilling på ernæring via §122. Læge er d.d. bedt om at sende en grøn ernæringsrecept til Mediqdanmark/Nutricia”.
• Myndighedsenheden udarbejder dernæst bevilling, og borger får herefter gratis ernæring. Kopi af bevilling sendes til borger. Borger/pårørende kan også selv kontakte Mediqdanmark/Nutricia, når de har modtaget en bevilling.
• Grøn recept gælder i 6 mdr. Skal fornyes herefter.

Hvis vi finder en grøn recept i hjemmet f.eks. i forbindelse med en udskrivelse, gøres følgende:

• Upload recepten på grønordination.dk
• eller send den via sikker mail til: ernaering@mediqdanmark.dk samt giv elektronisk besked til Myndighedsenhed Administration, med overskriften ”grøn ernæringsrecept via §122”, med teksten ”Der ansøges om bevilling på ernæring via §122. Der er d.d. sendt en grøn ernæringsrecept til Mediqdanmark/Nutricia”.

Sygepleje-remedier via §122:

Sygeplejeartikler bestilles hos Abena:

• Find varenumre på ”Abena-online: katalog” på nettet, eller kopiér liste med de mest brugte varenumre i denne procedure.
• Lav opgave via ”intern samarbejde” til Myndighedsenhedens Administration, med overskriften ”§122. Bestilles hos Abena”.

Bleer bestilles hos Tena/Essity:

• Der er udleveret et TENA-katalog til hvert team.
• Find relevante varenumre. Skriv produktnavne, varenumre samt dagligt eller ugentligt forbrug.
• Giv elektronisk besked til Myndighedsenhedens Administration, med overskriften ”§122. Bestilles hos Tena”.

Stomi-artikler bestilles hos Onemed:

• Find ”Onemed” på nettet.
• Find relevante varenumre. Skriv produktnavne, varenumre samt dagligt eller ugentligt forbrug.
• Giv elektronisk besked til Kropsbårne hjælpemidler, med overskriften ”Terminal §112. Bestilles hos Onemed”.

Kateter-artikler bestilles hos Mediqdanmark:

• Find ”Mediqdanmark” på nettet.
• Find relevante varenumre. Skriv produktnavne, varenumre samt dagligt eller ugentligt forbrug.
• Giv elektronisk besked til Kropsbårne hjælpemidler, med overskriften ”Terminal §112. Bestilles hos Mediqdanmark”.

Der er en behandlingstid på 1 uge. Husk at genbestille i god tid.

7. Standard-bestillingsliste på sygeplejeremedier via §122: 

Send opgave via internt samarbejde, til Team Administration, med ”§122” i emnefeltet.

Kopiér nedenstående ind i den elektroniske besked: 

Følgende opstartspakke bedes bestilt hos Abena og sendes hjem til borger via §122: (OBS at der skal findes alternativt produkt, ved restordre).

Hvis der er behov for kanylebøtter, opkastposer eller puskapsler, skal disse tages fra depotet, da Abena IKKE leverer i mindre antal.

Remedierne sendes automatisk ud til borger. Indtil remedierne er i hjemmet, tages der remedier/opstartskasse til subkutan medicinering med fra sygeplejedepotet.

8. Terminalbevilling på gratis medicin:

Behandlingsansvarlige læge bør samtidig sende terminalerklæring til Sundhedsstyrelsen med henblik på terminalbevilling, som giver borger ret til gratis medicin samt gratis udbringning fra apotek.

9. Palliativ medicinering: 

Som udgangspunkt, har praktiserende læge behandlingsansvaret for medicinering - også i den terminale fase.

Ved behov for ordinationer eller seponeringer uden for dennes åbningstid, er det vagtlægen som har behandlingsansvaret og dermed også ansvar for at udskrive recepter, med mindre borger er tilknytte Palliativ Enhed.

Ved problematikker, hvor der er behov for vejledning i specialiseret palliation uden for normale åbningstider, kan telefonisk palliativ beredskabsvagt kontaktes fra mandag til torsdag 15.30 til 8.00 samt fredag fra kl. 13 til 8.00. Lørdag/søndag og SH fra 8.00 til 8.00. Den palliative beredskabsvagt er udelukkende rådgivende, og ordningen gælder for patienter der er tilknyttet palliativ team. I hjemmeplejeregi, kan palliativ beredskabsvagt kontaktes af hjemmesygeplejersken.

Hvis patienten IKKE er tilkoblet palliativ team, skal kontakten foregå læge til læge.  

Ring til omstilling på SUH - Roskilde, som videreformidler kontakten: Tlf. 46323200.

10. Medicinering via subkutan kanyle:

Subkutan palliativ medicinering varetages som udgangspunkt af sygeplejerske og iværksættes, når borger ikke kan indtage medicin peroralt, eller indtagelsen bliver besværlig. Hvis behandlingsansvarlig læge på forhånd har oprettet ordinationer, skal denne kontaktes når borgers situation ændres, så den subkutane medicinering skal opstartes. 

Subkutane præparater i den palliative behandling:

• Smertebehandling: morfin er 1. valg. Oxycodon kan bruges ved dårlig nyrefunktion eller manglende effekt af morfin. Omregn total døgndosis-opoider til pn-dosis. Husk at indregne fentanyl-plaster. Der gives oftest en fast dosis hver 4. time plus pn.
• Plasterbehandling (fentanyl) seponeres ikke men husk at medregne dosis ved beregning af, hvor meget smertestillende borgeren skal have i p.n. dosis. P.n.-dosis bør være ca. 1/6 af døgndosis.
• For angst/uro bruge oftest s.c. midazolam (1)-2,5-(5) mg pn.
• For kvalme bruges oftest s.c. haloperidol 0,5-1 mg x 2-4 plus pn. Max 6 mg dgl. eller bare pn.
• For delir/uro bruges ofte s.c. haloperidol 0,5-1 (-2,5) mg x 2-4 plus pn. Max 6 mg dgl.
• For akut dyspnoe bruges ofte s.c. morfin 2,5-5 mg eller halvdelen af en pn-dosis for smerter.
• For lungeødem bruges ofte s.c. furosemid 20-40 mg.

Steroider fortsættes subkutant eksempelvis ved forhøjet intrakranielt tryk, ileus og vena cava superior syndrom. Seponeres dog oftest uden nedtrapning i terminal fase.

Subkutan dosis af opioider er 1/3-1/2 af peroral dosis.

Ved subkutan medicinering med præparat med en forventet virkning på ca. 4 timer, planlægges besøg x 2 i hver vagt, men minimum x 4 i døgnet.

Ved pn-ordinationer hvor der skal være en vurdering af behov for medicinering, indsatsen ”Vurdering grundlæggende/kompleks” bevilges, da der ikke findes indsatser til pn-medicinering. Skriv i handlingsanvisningen, at ydelsen omfatter vurdering samt administration af pn-medicin. 

Subkutan palliativ medicinering med morfin og benzodiazepiner, kan overdrages til Social- og sundhedsassistent, hvis borger er vurderet til at være i stabilt forløb. Der skal være en fast ordination på præparaterne. Indsatsen overdrages bl.a. når der skal gives fast smertestillende, før personlig pleje.

Der er tale om selvadministration, hvis en pårørende deltager i administrationen af medicin. Den pårørende handler i borgerens sted og ikke som medhjælp for borgerens læge. 

• Lægen vurderer, om borger/pårørende er egnet til selvadministration.
• Den pårørende oplæres af sygeplejerske. Det aftales individuelt, hvordan samarbejdet skal foregå. Blot sikres at den pårørende ikke er i tvivl om opgavens udførsel efter oplæring og føler sig tryg ved opgaven.
• Sammen med den pårørende trækkes der relevant medicin op. Der vil ofte være tale om smertestillende, og der vil ofte være tale om situationer, hvor sygeplejersken ikke er i nærområdet til at kunne administrere medicinen inden for et acceptabelt tidsrum. Det vil oftest være aften/nat.
• Afhængig af behov trækkes der 1-2 doser op. (Husk, som vanligt, at registrere præparat, dosis og optrækningstidspunkt).
• Aftal om der skal være tlf.-kontakt til sygeplejerske før en eventuel administration af optrukken pn-medicin.
• Instruér den pårørende i, at føre pn-skema.
• Ved det efterfølgende sygeplejerske-besøg overføres pn-administrationer samt effekt, til Nexus.
• Aftaler dokumenteres i Nexus under relevant tilstand.

Palliativ enhed vil som hovedregel ikke overlade den subkutane palliative behandling til pårørende, da de ikke har mulighed for at føre sufficient tilsyn med behandlingen.

11. Praktisk brug af medicin/subkutan kanyle:

Subkutan kanyle Neria Guard kan ligge i 3 døgn. (eventuelt 5 døgn efter individuel vurdering). Der kan være 0,04 ml i slangen. Der er ikke behov for at skylle med nacl. ved indgift. 

Anlæggelsesguide:

1. Fjern forsigtig bagpapiret.
2. Fjern beskyttelsesdækslet fra indføringshuset. Dette gøres ved forsigtigt at klemme på siderne af beskyttelsesdækslet samtidigt med at beskyttelsesdækslet trækkes lige ud.
3. Placér indføringshuset på huden og tryk den røde aktiveringsknap helt i bund for at indføre infusionskanylen.
4. Følg klæbekanten med fingrene for at sikre, at plasteret hæfter godt.
5. Forbind pumpe eller sprøjte for at fylde (prime) slangen.
6. Placér en finger på kanylehuset og påsæt slangekonnektoren lige ind.
7. Der høres et “klik”, når den sidder korrekt.
8. Proppen skiftes efter hver indgift.

Der kan vælges praksis uden skylning med nacl af kanyle/slange, hvor der skal der bruges ÉN subkutan kanyle pr. præparat, eller praksis med skyldning. Se VAR

Praksis uden skylning: her vil kanyle og evt. forlængerslange til enhver tid være fyldt med lægemiddel.

Hvis det opleves at borger får gener af anlæggelse af flere subkutane kanyler ad gangen, eller andre forhold taler herfor, kan flg. praksis med skylning og flere præparater i én kanyle, følges, jvf. VAR: VAR

OBS at skrive i handlingsanvisning, om der bruges praksis med eller uden skylning.

• Kanylen skal være mærket med navn og styrke på det lægemiddel den er beregnet til, hvis ikke den bruges umiddelbart efter optrækning.
• Den som administrerer lægemidlet skal sikre, at det er det rigtige lægemiddel i den rigtige styrke, der står i kanylen/slangen.
• Hvis der ordineres nyt lægemiddel eller ny styrke på et i forvejen anvendt lægemiddel, bør der anlægges ny kanyle for at undgå fejldosering. 

Hvis den behandlingsansvarlige læge ordinerer anderledes administrationsmåde, skal denne følges.

OBS Solu-Medrol/Solu-Cortef/relistor skal ALTID gives i separate kanyler. Oxynorm og stesolid må ALDRIG blandes. Primperan, zantac og midazolam må ALDRIG blandes. Furix må ALDRIG blandes.

Der må max gives 4 ml i en kanyle. Dispensering af et lægemiddel bør foregå umiddelbart inden administreringen.

Størrelse på sprøjten til optrækning, vælges ud fra volumen af det aktuelle lægemiddel eller den aktuelle opløsningsvæske. ​Der bør benyttes en så lille sprøjte som muligt for at opnå størst mulig nøjagtighed.

Kanyler og sprøjter er sterilt engangsudstyr der ikke må bruges mere end en gang -  heller ikke til samme borger. Skal håndteres aseptisk.

Optrækning af lægemidler:

Lægemidler i ampul: Ampuller er pr definition engangsbeholdere og må kun anvendes én gang. Ved optrækning af lægemiddel fra ampul, skal ampulhalsen desinficeres før den knækkes over manuelt eller ved hjælp af ampulknækker. Alkohol 70-85 % anbefales som egnet desinfektionsmiddel. Efter anbrud kasseres ampul med evt. lægemiddelrester umiddelbart. 

Lægemidler i hætteglas: Kapslen på gummimembran på et uåbnet hætteglas beskytter membranen mod skade eller perforering men holder den ikke steril. Membranen skal desinficeres med egnet desinfektionsmiddel før anbrud. Alkohol 70-85 % anbefales som egnet desinfektionsmiddel. 

De fleste hætteglas indeholder enkeltdosis og skal kasseres umiddelbart efter brug. 

Andre hætteglas må anvendes flere gange. Dato og klokkeslæt noteres på flerdosis-glasset, holdbarhedsbetingelser overholdes og gummimembranen desinficeres før hver perforering. 

Hætteglas indeholdende lægemidler uden konserveringsmidler på kun anvendes i max 24 timer på 2-8 grader, efter anbrud, med mindre der står andet i indlægssedlen.

Hætteglas indeholdende lægemidler med konserveringsmidler kan kun anvendes indtil 28 dage efter anbrud, med mindre der står andet i indlægssedlen. Må dog max perforeres 10 gange med grøn kanyle.

Hætteglas indeholdende lægemidler, som personale har tilsat medikamenter, kasseres senest 24 timer efter tilsætning.  

12. Uafvendeligt døende:

Når borgeren er uafvendeligt døende, ses svækket puls, ændret åndedræt, aftagende urin, kølige eventuelt blåmamorerede ekstremiteter, svækket bevidsthed, tiltagende sekretproblemer, ændring af ansigtsudtryk.

Den igangsatte medicinering fortsætter som udgangspunkt, til der er mors. 

Efter aftale med sygeplejersken kan pjecerne `Når døden nærmer sig` og `Ved dødsfald - Vejledning til pårørende` udleveres til pårørende. Pjecerne fra Ringsted Kommune, ligger i udprintet form i lokalteams. Alternativt udleveres eventuelt pjecer fra styrelsen for patientsikkerhed. F.eks. `Lindring i den sidste tid`.

13. Ved MORS:

Når borger er mors, kontaktes praktiserende læge eller vagtlæge. Der informeres om dødstidspunkt. OBS at få tilladelse til at gøre borger i stand.

Efter ca. 6 timer tilser lægen borger, og der udfærdiges dødsattest.

Følg Procedure for akut opstået sygdom og ulykker – herunder dødsfald

Sygeplejerske og Social- og sundhedsassistent må orientere pårørende om mors.

 14. Pårørendebesøg efter mors:

De efterladte skal tilbydes besøg og gerne ved kendt sygeplejerske/Social- og Sundhedsassistent. Der skrives opgave til planlægger, som sætter besøget på den relevante køreliste som en akut-ydelse. 

Ved besøget, som bør planlægges til ca. 2-3 uger efter dødsfaldet, skal den efterladte have mulighed for at stille spørgsmål til forløbet, og personalet skal lave en vurdering af, om den efterladte har behov for professionel hjælp i forhold til sorgprocessen. Personalet bør også kunne vejlede den efterladte i, hvor der ellers kan findes støtte. F.eks. læge, Kræftens Bekæmpelse, psykolog, sorglinjen eller kommunale tiltag.