Indhold:

1. Arbejdsgang før eller i forbindelse med udskrivelse fra sygehus

2. 96 timers behandlingsansvar efter udskrivelse fra sygehus ved indlæggelse over 24 timer

3. Sygeplejefaglig udredning

4. Koordinering (regionstid)

5. Arbejdsgang ved indlæggelse af borger på sygehus

6. Arbejdsgang ved overflytning til akutpladser, midlertidige pladser og aflastningspladser

7. Arbejdsgang ved overflytning til plejecenter

8. Arbejdsgang ved modtagelse af borger fra akut/midlertidig plads

______________________________________________________________________________________________

1. Arbejdsgang før eller i forbindelse med udskrivelse fra sygehus: 

Her henvises til arbejdsgangs-beskrivelse ved udskrivelser: 

https://ringsted.kips.dk/kvisfilesanddocuments/Arbejdsgange/Arbejdsgang%20udskrivelse.pdf

Her henvises også til funktionsbeskrivelse for ansvarshavende sygeplejerske:

https://ringsted.kips.dk/kvisfilesanddocuments/Arbejdsgange/Funktionsbeskrivelse%20ansvarshavende%20sygeplejerske.pdf

2. 96 timers behandlingsansvar ved udskrivelse fra sygehus ved indlæggelse over 24 timer: 

Hvis borger, der er tilknyttet den kommunale hjemmepleje med SUL-ydelser, har været indlagt på sygehus i over 24 timer, aktiveres 96 timers behandlingsansvar for udskrivende sygehusafdeling. 

Arbejdsgangen er som følger: 

Yderligere arbejdsgangsbeskrivelser er at finde på KIPS samt i referencer i denne procedure.

Når der er tale om 96 timers behandlingsansvar, vil borgers navn i Nexus være markeret med gult, og aktivitetslisten ”96 timers behandlingsansvar” udstiller alle de borgere med borgerstatus 96 timers behandlingsansvar. Se i øvrigt arbejdsgang for dokumentation i Nexus for borgere med 96 timers behandlingsansvar på KIPS

OBS at borgere, der udskrives til E-hospitalet ikke er underlagt de 96 timers behandlingsansvar.

Borgere kan dog godt udskrives FRA E-hospitalet med 96 timers behandlingsansvar, og her vil dette være noteret i en korrespondance-meddelelse frem for i udskrivelsesrapporten.

3. Sygeplejefaglig udredning:

Den sygeplejefaglige udredning udfyldes i samarbejde med borger – alternativt med pårørende eller samarbejdspartnere, og der tages stilling til de 12 sygeplejefaglige problemområder.

Iværksættes ved borgers udskrivelse fra sygehus når der er:

• Ændret funktionsevnetilstand eller helbredstilstand,
• Ved medicinændringer som bevirker ændringer i borgers helbredstilstand,
• Hvis borger er ukendt i den kommunale sygepleje.

Arbejdsgangen er som følger:

• FMK opdateres hvis aktuelt.
• Generelle oplysninger udfyldes/opdateres i alle felter herunder helbredsoplysninger der skal indeholde aktuelle eller tidligere sygdomme og handicap/funktionsnedsættelser der har betydning for borgerens nuværende sundhedsfaglige status herunder lægemiddelordinationer med udgangspunkt i medicinlisten, hvis borger har ydelsen medicindispensering/administration.
• Der tages herefter med udgangspunkt i Helbredsoplysninger stilling til alle 12 sygeplejefaglige problemområder (her henvises til Lokal arbejdsgang for plejecentre og hjemmepleje på KIPS): Hvert problemområde oprettes som aktiv, potentiel eller ikke relevant helbredstilstand
• Der kobles indsatser, handlingsanvisninger og eventuelt delegation på de aktive helbredstilsstande.
• Der noteres om borger generelt er i stand til at give et gyldigt informeret samtykke. Hvis borger ikke er i stand til at give samtykke, skal det noteres hvem der kan give samtykke på borgerens vegne. Samtykke til behandling i forhold til en konkret indsats, beskrives i den tilstand der ligger til grund for indsatsen.
• Relationer, samtykke, allergi, smittefare, APV udfyldes/opdateres.

4. Koordinering (regionstid) når borger er udskrevet:

Ud over den sygeplejefaglige udredning skal følgende arbejdsgang følges, hvis dette ikke er udført før udskrivelsen:

• Følg op på Funktionsevnetilstand – Myndighed med henblik på aftaler mellem myndighed og udskrivende enhed.
• Følg op på udskrivningsrapport og PFP herunder aftaler med behandlingsansvarlige aktører.
• Registrer aftaler i Nexus og følg op på, om borger/pårørende er informeret om eventuelle aftaler/kontroller hos praktiserende læge/speciallæge eller sygehus.
• Følg op på eventuelt behov for hjælpemidler.
• Opret relevante opgaver til samarbejdspartnere.
• Følg op på, om eventuelle bevillinger er i orden (Bleer, katetre, stomi-artikler, BS-remedier osv.):
• Midlertidigt behov: Sygehus skal levere remedier.
• Permanent behov: Sygehus skal lave ansøgning og levere remedier til ca. 14 dage, indtil bevilling er effektueret, og borger har modtaget remedier via denne.
• Ajourfør FMK. OBS om sygehus har udskrevet borger i Sundhedsplatformen/FMK.
• Ved opstart af medicindispensering, skal der laves 18 store labels med navn og cpr, samt labels med ”uge 1” og ”uge 2”.
• Ajourfør generelle oplysninger.
• Ajourfør og alle indsatser, så kun aktuelle og relevante indsatser fremgår.
• Myndighedsenheden skal informeres (evt. via opgave) ved behov for ændringer, afslutning, eller oprettelse af SEL-ydelser.
• SUL-ydelser ændrer, afslutter, opretter og planlægger hjemmesygeplejen selv.
• Opret/tilret handlingsanvisninger, hvor det giver mening at disse laves i forbindelse med koordinering (regionstid).

OBS: Ved yderligere behov for opfølgning på borgerens helbredstilstande, kan indsatsen ”opfølgning” planlægges: Det er en 0-ydelse, der anvendes, hvor der er behov for en systematisk opfølgning på borgerens helbredstilstande og mål for helbredsindsatserne: Her evalueres indsatserne samt behovet for ny sygeplejefaglig udredning vurderes. Indsatsen kan ved behov, planlægges med 30 minutter 1-2 uger efter den sygeplejefaglige udredning. 

5. Arbejdsgang ved indlæggelse af borger på sygehus: 

Hvis der er en medarbejder fra Ringsted Kommunes Hjemmepleje til stede i forbindelse med indlæggelsen, skal denne sikre følgende:

• Sundhedskort/nøgler/personlige hjælpemidler inklusiv eventuelt special-medicin medgives borger.
• Oplysninger i den obligatoriske manuelle indlæggelsesrapport i Nexus opdateres med årsag til indlæggelse samt andre relevante oplysninger, der kan fremme patientsikkerheden i forbindelse med den konkrete indlæggelse inklusiv navn på kommunal kontaktperson. Dette udføres af den ansvarshavende sygeplejerske.
• Helbredstilstande skal være opdaterede
• OBS! specielle forhold i forbindelse med kommunikation og pleje og behandling af borger/palliativ/dement borger

6. Arbejdsgang ved overflytning til akut-, midlertidige- og aflastningspladser

• OBS: Borgere visiteres til de kommunale akutpladser via praktiserende læge/vagtlæge.
• I tilfælde af midlertidige og aflastningspladser, foregår visiteringen i Myndighedsenheden!

Her henvises yderligere til arbejdsgangsbeskrivelse for ovenstående på https://ringsted.kips.dk/kvisfilesanddocuments/Arbejdsgangsbeskrivelse%20for%20Midlertidig%20aflastning%20og%20akutpladser.pdf

Hvis der er en medarbejder fra Ringsted Kommunes Hjemmepleje til stede ved overflytningen, skal denne sikre følgende:

• Medicin og dispenserings-æsker til medicinen
• Toiletartikler og tøj
• Eventuelle hjælpemidler inklusiv inkontinens-hjælpemidler
• Når aftalen er på plads, kontaktes akutpladsen med særlige oplysninger om borgeren
• Borger/pårørende skal selv bestille/betale for eventuel transport.

I Nexus sikres følgende:

• Der skal ikke fjernes indsatser fra borger
• Hjemmeplejen fjerner egen organisation fra borgers relationer – OBS! om modtagende enhed har tilknyttet sig borger forinden (afsnit A-A1).

7. Arbejdsgang ved overflytning til plejecenter: 

I Nexus sikres følgende:

• Der skal ikke fjernes indsatser fra borger
• Hjemmeplejen fjerner egen organisation fra borgers relationer- OBS! om modtagende enhed har tilknyttet sig borger forinden.

8. Arbejdsgang ved modtagelse af borger fra akut/midlertidig plads

• Tilknyt borger hjemmeplejens organisation herunder fjern akut/midlertidige pladsers (A-A1) tilknytning på borgers   FMK.
• Det anbefales at orientere sig i borgers døgnrytmeplan. Denne fremsøges under borgeres overblik – døgnrytmeplan og handlingsanvisning. 

OBS! ændringer i tilstande og handlingsanvisninger